НАЧНЁМ С НАЧАЛА, С УСТРОЙСТВА ГЛАЗА
Для объяснения любых медицинских вмешательств, без понимания анатомии не обойтись. Но сложно не будет 😉. Легко разобраться, если пойти по аналогии с фотоаппаратом: несколько линз в объективе и плёнка (или световоспринимающая матрица: 5, 40, 108… мегапикселей). Так и в глазу: наружная линза — роговица и внутренняя — хрусталик, через них свет преломляется и должен попасть точно на сетчатку. При любом методе лазерной коррекции происходит вмешательство в анатомию именно роговицы. Свойства нормальной роговицы: прозрачная, сферическая, зеркальная, высокочувствительная и без сосудов. К слову сказать — она (роговица) самая чувствительная ткань во всём организме и почти единственная, в которой нет кровеносных сосудов. В норме свою форму и толщину (а значит и оптическую силу) почти не меняет в течение всей жизни. Её оптическая сила очень большая, в среднем 42 диоптрии, представьте стекло в очках или контактную линзу в +42! 🧐
Роговица настолько прозрачная, что глядя друг другу в глаза мы её даже не видим, а можем наблюдать только следующую глублежащую структуру — радужку, ту самую, которая и определяет наш цвет глаз.
Чтобы понимать различие в методах лазерной коррекции очень важно разобраться в свойствах слоёв роговицы, их 6: наружный — эпителий, под ним: боуменова мембрана, строма, дуа (дюа), десцеметова оболочка и эндотелий.
Верхний слой (толщина ~50 микрон), как и любой эпителий нашего тела — обновляемый, его клетки гибнут, смываются и на их месте появляются новые. Все остальные слои практически не регенерируют и это очень важно запомнить! 2,4,5 и 6 слои самые тонкие. Основную толщину роговицы (90%) занимает строма, именно этот слой истончается во время любого метода лазерной коррекции. В основном всё 🙂
НЕСКОЛЬКО СЛОВ О БЛИЗОРУКОСТИ, ДАЛЬНОЗОРКОСТИ И АСТИГМАТИЗМЕ
Если оптическая сила двух линз (хрусталика и роговицы) соразмерна с длинной глазного яблока (~ 23,5 мм), тогда свет попадает точно на сетчатку и зрение высокое. Когда мы только рождаемся, то наш глаз маленький, даже по отношению к маленькому росту и у всех есть врождённая (физиологическая) «дальнозоркость» (гиперметропия), почти +6. Человек растёт, глазное яблоко тоже и в норме (к 6-7 годам) глаз достигает тех самых ~23,5 мм, «дальнозоркость» уходит, появляется «0». В норме глаз больше никогда не растёт и у человека всю жизнь высокое зрение, а после 45 лет появляются очки для близи (пресбиопия, «возрастная дальнозоркость»), но это связано уже с изменениями в хрусталике. Если глаз «не дорос» — остаётся та или иная «дальнозоркость» (~10%, не прогрессирует!), если не остановился его рост — появляется «близорукость» (миопия, подавляющее большинство «очкариков», «болезнь цивилизации», прогрессирует до ~18 лет). Поверхность роговицы должна быть идеально сферичной, тогда нет астигматизма, но у всех людей он есть, просто небольшой (~0.5 диоптрии) и на зрение не влияет. В большинстве случаев, при наличии «дальнозоркости» или «близорукости» есть клинически значимый астигматизм, который требует коррекции (в очках, линзах). Объяснить его можно так: если взять резиновый мячик, разрезать пополам, половинку положить на стол — ровная полусфера — нет астигматизма; если эту половинку сжать с боков, то в одном меридиане кривизна будет больше, а в противоположном меньше — примерно так выглядит роговица с астигматизмом. Все виды аметропии: «близорукость», «дальнозоркость» и астигматизм могут быть как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Кстати, бывает и сочетание «дальнозоркости» и «близорукости» в одном глазу — называется смешанный астигматизм. Причины этих патологий это отдельный разговор, из доказанных теорий: наследственная слабость склеры, недозированная нагрузка на близком расстоянии и недостаток инсоляции.
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ МЕТОДОВ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ
Раз уж свет не попадает на сетчатку, то варианта 3: укоротить глаз, изменить оптическую силу хрусталика или роговицы. Если любой орган сделать меньше — хорошего не жди 😉, 1й вариант отпадает. У хрусталика своя задача — позволить глазу видеть на разных расстояниях (в очках/линзах в том числе) — его не трогаем у пациентов в стандартных случаях. Остаётся одно — роговица. Если это линза, то изменить её оптическую силу можно изменив форму её поверхности. Пионером в этом стал академик Святослав Николаевич Фёдоров («насечки», передняя дозированная радиальная кератотомия) много лет назад, применялся до эры создания лазеров. Созданные рубцы на роговице делали роговицу более плоской. Методами изменения толщины роговицы лазером восстанавливают зрение во всём мире уже больше 30 лет! Лазер — нерассеиваемый луч света (читай «энергии»), меняя характеристики которого, можно нагреть, отсечь, прижечь, иссечь, активировать…. Прецизионность (точность) этого потока энергии перевернула науку и технику. Для того, чтобы уменьшить силу роговицы на 1 диоптрию (а её сила ~42) нужно истончить строму примерно на 12 микрон (толщина роговицы ~520 микрон), поэтому несложно подсчитать, что если даже речь идёт о «близорукости» в -9, то роговица будет уменьшена по толщине на ~1/5 от её первоначальных цифр. То есть была 42 дптр, а стала 33. Но это крайности, в большинстве своём «близорукость» куда меньше и речь идёт о потере 1/10-1/20 толщины роговицы. Именно из-за того, что изменение анатомии этой ткани происходит такое незначительное — лазерная коррекция зрения такой предсказуемый, безопасный, точный, безболезненный и быстрый метод исправления «дальнозоркости», «близорукости» и астигматизма.
При «близорукости» лазер работает в центре (диаметром ~8 мм при общем диаметре роговицы ~12 мм) и уменьшает её силу, при «дальнозоркости» по периферии роговицы (увеличивает её силу), а при астигматизме в определённом меридиане. В процессе диагностики зрительной системы выполняется сложное сканирование наружной и внутренней поверхности роговицы и строится карта её поверхности (~300 точек), которая учитывается в программе работы лазера (только не при SMILE 😕), делая роговицу идеальной поверхностью. Вот почему большинство людей после такой коррекции видят больше, чем 100% (лучше людей с хорошим зрением от природы) уже на следующий день!
МЕТОДЫ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ Поверхностный слой роговицы восстанавливается через 40-60 часов, поэтому изменять его толщину не имеет смысла. Для того, чтобы результат операции был постоянным – воздействие идёт на самом «толстом» из слоёв – строме, поэтому верхний слой либо удаляют, либо приподнимают (формируется клапан, крышечка), либо лазер работает сразу внутри роговицы. Основные методики лазерной коррекции зрения: без формирования клапана — трансФРК, ReLex SMILE®, а также клапанные методы — ЛАЗИК (супер LASIK, FemtoLASIK…).
ФРК — фоторефрактивная кератэктомия. Без формирования клапана. С неё всё началось в 1986. На сегодня применяется реже всего, по показаниям. Более «продвинутая» версия трансФРК любима некоторыми хирургами. Плюсы: единственный (пока) метод, обладающий некоторыми свойствами укрепления роговицы; позволяет скорректировать все виды аметропий (миопия, гиперметропия, астигматизм); эффективен после других глазных операций; экономичный; может выполняться при наличии патологии роговицы (последствия кератита и т.д.); в процессе работы лазера происходит слежение за движением глаза (eyetracking); технически самый простой метод лазерной коррекции. Минусы: восстановление самое болезненное и долгое (из методов коррекции) — 2-3 дня; не рименяется при миопии больше 6 диоптрий.
Техника выполнения: эпителий роговицы (самый верхний слой, тот, который регенерирует) механически или с помощью лазера (трансФРК) удаляется, далее лазер работает по заданной программе на основном слое (строма) роговицы. Надевается охлаждённая мягкая контактная линза, которая снимается после восстановления эпителия (2-3 день), когда человек уже видит близко к максимальному.
ЛАЗИК (LASIK) — лазерный in situ кератомилёз. С формированием клапана. Самая часто выполняемая в мире технология лазерной коррекции зрения. Варианты: EpiLASIK, LASIK, LASEK, SuperLASIK, FemtoLASIK. Плюсы: позволяет скорректировать все виды аметропий (+,-,астигматизм); средний ценовой сегмент; самое быстрое из всех методов восстановление максимального зрения; в процессе работы лазера происходит слежение за движением глаза (eyetracking). Минусы: возможны (меньше 0,05% случаев) сложности с клапаном в отдалённом периоде.
Техника выполнения: при LASIK клапан формируется механическим кератомом (неполностью срезаются верхние слои, ~120 микрон), «открывается» на 20-30 секунд, далее работает лазер на строме, после чего «крышечка» возвращается на своё место и разравнивается. Через 2-3 часа проходит чувство жжения, «песка» в глазах, светобоязнь, значительно улучшается зрение, а на следующий день часто достигается максимальная его острота. При FemtoLASIK различается только метод формирования клапана – это делает отдельный лазер.
Приставка Super- (SuperPRK, SuperLASIK, SuperFemtoLASIK) обозначает, что при работе лазера учитывается топографическая карта (~300 точек) роговицы.
Смайл (ReLex SMILE®), CLEAR® – самая современная технология. Без формирования клапана.
Плюсы: нет клапана – нет с ним сложностей, пусть и крайне редких; не повреждается боуменова оболочка и поверхностные нервные волокна роговицы; несколько часовое чувство дискомфорта практически отсутствует. Минусы: позволяет скорректировать только «близорукость» и астигматизм; высокая стоимость; восстановление максимального зрения через 5-7 дней; в процессе работы лазера невозможен eyetracking, что на практике всё равно даёт высокий результат.
Техника выполнения: лазер формирует в строме роговицы микролинзу (лентикулу), а хирург удаляет её через микроотверстие. Закапывается антибиотик и пациент едет домой.
КОМУ КАКОЙ МЕТОД ПОДХОДИТ Не существует (пока) идеального метода лазерной коррекции зрения. После подробной диагностики Ваших глаз Степан Степанович предложит наиболее оптимальный вариант. Бывает, что можно избавиться от очков/линз только единственным методом. Часто любая технология даёт прекрасное зрение и тогда пациент исходит из своих финансовых возможностей. В таком случае следует помнить, что такая коррекция в 99% случаев делается один раз и на всю жизнь!